Avulzní zlomeniny – příčiny, příznaky a léčba

Ačkoliv se avulzním typem zlomeniny můžeme setka v kterémkoliv věku, početnou skupinu pacientů tvoří sportující děti, především adolescenti. U této skupiny dochází často k odtržení apofýzy, což část kosti (hrbolek, trn, výběžek nebo drsnatina), která se vyvíjí z chrupavky během dospívání a postupně osifikuje (mění se v kostní tkáň). K odtržení dochází obvykle náhle, traumatickým poraněním, kdy extrémní tahem šlachy nebo jiné měkké tkáně dojde k odtržení místa, na které se upíná. V jiných případech se rozvíjejí při chronickém, opakovaném zatěžování, kdy opakované tahové síly vedou k oddělení části kosti měkkou tkání.

Co je to avulzní zlomenina?

Avulzní zlomenina je poranění kosti, při kterém je hrbolek, trn, výběžek nebo drsnatina kosti odtržena od hlavní části kosti. Těmto částem kosti říkáme odborně apofýza, tedy kostní výrůstek, který vzniká během dospívání postupnou přeměnou chrupavky v kost (tzv. osifikace). Apofýzy vznikají při tzv. sekundární osifikaci. Pokud tedy dojde k avulzní zlomenině, znamená to, že růst kosti do délky nebude nikterak ovlivněn. Na druhou stranu, apofýzy představují obvykle důležitá místa pro úpony šlach svalů, proto jejich poranění představují funkční omezení, především u sportujících dětí.

Jak avulzní zlomeniny vznikají?

Nejčastější příčinou avulzních zlomenin je akutní trauma. Toto trauma může mít kontaktní charakter (při pádu, např. u bojových sportů, fotbalu, lyžování ..) nebo nekontaktní charakter. K avulzním zlomeninám nekontaktní povahy dochází obvykle při aktivitě, kdy je na šlachu a její úponové místo (apofýzu) vyvíjeno velké tahové napětí. Tahové napětí vzniká často během sportovních aktivit, konkrétně během excentrické práce svalu (dochází k protažení svalu pod napětím). Proto je vznik avulzních zlomenin mnohdy spojován s házením, s rychlým zrychlením nebo zpomalením, s kopáním, sprintem, skákáním nebo náhlou změnou směru.

K chronickým avulzím může dojít v důsledku opakovaného tahu, mikrotraumat a přetížení.

Před vlastní zlomeninou se často vyskytuje výstražná bolest, zánět nebo apofyzitida (zánět apofýzy).

Kde se avulzní zlomeniny objevují?

Avulzní zlomeniny se často objevují v blízkosti kloubů, kde je velké množství podpůrných kostních, šlachových a vazivových struktur v těsném anatomickém prostoru, nebo v oblasti úponů šlach na apofýzách (růstových centrech). Některé části těla, jako zápěstí a ruka, obsahují mnoho jednotlivých kloubů v těsné blízkosti; jiné, jako koleno, mají více kloubních ploch v jednom kloubu, každou s komplexní a často překrývající se sítí svalů, šlach, vazů, menisků a pouzder, které všechny přispívají k funkci a stabilitě kloubu.

S avulzními zlomeninami se tak můžeme setkat v různých částech těla, ať už jde o drsnatinu holenní kosti (tuberositas tibiae), hrbol sedací kosti (tuber ischiadicum), drsnatinu pažní kosti (tuberculum majus/ minus humeri), horní nebo dolní výběžek pánevní kosti (spina iliaca anterior superior/ inferior) nebo také zobcovitý výběžek lopatky (processus coracoideus).

Ramenní pletenec

• velký hrbolek pažní kosti (tuberculum majus humeri) – úpon rotátorové manžety
• malý hrbolek pažní kosti (tuberculum minus humeri) – úpon m. subscapularis
• zobcovitý výběžek lopatky (processus coracoideus) – úpon m. pectoralis minor, krátké hlavy m. biceps brachii, m. coracobrachialis a dalších vazů (Medial coracoclavicular ligament, Trapezoid and conoid ligaments, Coracoacromial ligament, Coracoglenoid ligament, Coracohumeral ligament)

Loket

• vnitřní výčnělek pažní kosti (epicondylus medialis humeri)
• processus coronoideus ulnae – úpon m. brachialis, kloubního pouzdra a ulnárního kolaterálního vazu
• drsnatina kosti vřetenní (tuberositas radii) – úpon m. biceps brachii
• výběžek loketní kosti (olecranon) – úpon m. triceps brachii

Ruka

• báze prostředního článku
• poslední článek prstu (tzv. paličkový prst) – úpon extenzorů prstu

Pánev a kyčel

• hřeben kyčelní (crista iliaca) – úpon břišní stěny
• přední horní trn kyčelní (spina iliaca anterior superior) – úpon m. tensor fascie latae, m. sartorius a tříselný vaz
• přední dolní trn kyčelní (spina iliaca anterior inferior) – úpon m. rectus femoris
• velký hrbolek kosti stehenní (trochanter major femoris) – úpon zevních rotátorů kyčle
• malý hrbolek kosti stehenní (trochanter minor femoris) – úpon m. iliopsoas
• sedací hrbol (tuber ischiadicum) – úpon hamstringů
• tělo a dolní ramínko kosti stydké (ramus inferior ossis pubis) – úpon adduktorů stehna a m. gracilis

Koleno

• interkondylární plocha – úpon předního zkříženého vazu
• zadní interkondylární plocha (area intercondylaris posterior) – úpon zadního zkříženého vazu
• dolní pól čéšky – patelární šlacha (známé také jako Sinding-Larsen-Johansson syndrom)
• drsnatina kosti holenní (tuberositas tibiae) – úpon m. quadriceps femoris (známé také jako morbus Osgood-Schlatter)
• hlavička kosti lýtkové (caput fibulae) – úpon m. biceps femoris, vnějšího kolaterální vaz
• vnitřní část kondylu kosti stehenní – úpon vnitřního kolaterálního vazu

Kotník a noha

• drsnatina patní kosti (tuberositas calcanei) – úpon Achillovy šlachy
• drsnatina nártní kosti 5. prstu (malíčku) – úpon šlachy m. peroneus brevis

Proč dochází k avulzním zlomeninám časteji u dětí než u dospělých?

Důvodem, proč jsou tyto zlomeniny častější u dospívajících dětí, je přítomnost růstové ploténky (fýzy) mezi apofýzou a tělem kosti. Vlákna, která připojují sval k apofýze jsou pevnější než buněčné rozhraní mezi mineralizovanou a nemineralizovanou částí apofýzy – právě zde dochází k přetržení. Toto rozhraní se nachází v zóně hypertrofie růstové ploténky.

Během období růstu je tato oblast relativně slabší, a proto náchylnější k avulzním zlomeninám.

Hlavním indikátorem avulzní zlomeniny bývá stadium vývoje kosti. Na rozdíl od růstových center dlouhých kostí se některá sekundární osifikační centra objevují později a srůstají až v pozdějším věku. Navíc, v období puberty se významně rozvíjí silový potenciál a současně jsou již kladeny vyšší nároky na sportovní výkon. To může vést k nepoměru mezi tahovým napětím vyvíjejícím během pohybové aktivity a pevností ještě nezesílené (zcela neosifikované apofýzy).

U dospělých jsou tyto zlomeniny méně časté, protože po uzávěru růstové ploténky se spojení apofýzy s tělem kosti stává pevnějším a již není nejslabším článkem mezi svalem a kostí. Proto u dospělých častěji dochází místo avulzní zlomeniny k poranění měkkých tkání – natažení nebo přetržení vazu, šlachy či svalu.

Jaké jsou příznaky avulzních zlomenin?

Avulzní zlomeniny tvoří velmi širokou skupinu poranění, s rozmanitými mechanismy vzniku a klinickými projevy. Proto obvykle záleží, v jaké oblasti těla se objevují. Pacienti si obvykle stěžují na bolest v místě zlomeniny, otok, možná je také viditelná deformita, snížený rozsahem pohybu, citlivost na dotek v místě zlomení, diskomfort při pohybu, obranné vyšší napětí svalů v oblasti, slabost nebo ztráta funkce kloubu. Během úrazu může být slyšitelný také praskavý zvuk.

Jak se avulzní zlomeniny léčí?

Většina avulzních zlomenin je léčena konzervativně, tedy bez nutnosti operace. Počáteční fáze léčby většiny akutních avulzních zlomenin zahrnuje zastabilizování a imobilizování poraněné kosti. Možnosti léčby jsou velmi široké a vždy se přizpůsobují konkrétní lokalizaci poranění.

Existuje mnoho faktorů, které ovlivňují volbu nejvhodnějšího postupu. Mezi faktory, které mohou určovat volbu mezi konzervativní a operační léčbou, patří: akutnost poranění, velikost odlomeného fragmentu,místo zlomení, míra dislokace, přidružená poranění, instabilita, vysoké nároky pacienta (např. vrcholoví sportovci), povolání nebo funkční nároky pacienta..

Konzervativní péče

1.fáze – imobilizace

Pokud se vydáme cestou konzervativní, tedy neoperační, je vhodné pravidelně kontrolovat stav hojení tkáně (vhodné je i týdenní zhodnocení pomocí rentgenového snímku). Na základě pravidelné kontroly jsme schopni posoudit, zda je vhodné již odložit fixaci (ortézu, dlahu, závěs) a předcházet tak zbytečnému prodlužování rehabilitace po úraze. Kromě znehybnění je v první fázi také doporučováno podpůrné hojivé procedury, které mohou představovat aplikaci laseru, magnetoterapii atd. Nicméně, nemělo by se zapomínat na aktivní podporu hojení, která je zajištěna obecným zvýšením prokrvení lehkou aerobní činností nebo nízkointenzivním celotělovým cvičením, které nezatěžuje poraněnou část těla.

2.fáze – postupný návrat k pohyblivosti

V momentě, kdy již není nutné imobilizovat poraněnou část, začínáme pracovat na postupném obnovení rozsahu pohybu znehybněného segmentu. Zde záleží na dohodě s ošetřujícím doktorem, jaká míra zatížení je povolena. Dle toho volíme pasivní pohyby, aktivní pohyby s dopomocí až po aktivní pohyby proti lehkému odporu. Dále lze využít izometrické kontrakce pro tonizaci oslabených svalových skupin.

3.fáze – progresivní posilování a návrat k plně funkčnímu stavu

V další fázi již zařazujeme silově kondiční trénink pro úplnou obnovu funkce zraněné části těla. Posilování by mělo být vedeno kontinuálně, na pravidelné bázi, s postupným navyšováním zátěže, které by nemělo být skokové.

4.fáze – návrat ke sportovní aktivitě

Poslední fáze je již jakýmsi plynulým pokračováním té předchozí, kdy postupně zvyšujeme zátěž a snažíme se postupně navracet ke sportovním aktivitám, které však provádíme nejprve s nižší intenzitou.

Chirurgický zákrok (operativní řešení)

Absolutní indikace k operaci běžně zahrnují otevřené zlomeniny, fragmenty zaklíněné v kloubu, výraznou instabilitu, anatomické oblasti s nízkým potenciálem hojení kvůli silným tahovým svalovým silám, hrozící kožní komplikace (např. napínání nebo blednutí kůže) či porušení struktur nezbytných pro normální funkci – např. extenzorového mechanismu kolene. Samotný chirurgický zákrok je již velice variabilní a jeho volba závisí na mnoha faktorech.

Zdroje

1. Vannabouathong C, Ayeni OR, Bhandari M. A Narrative Review on Avulsion Fractures of the Upper and Lower Limbs. >Clinical Medicine Insights: Arthritis and Musculoskeletal Disorders>. 2018;11. doi:>10.1177/1179544118809050
2. Ogawa K, Inokuchi W, Matsumura N. Physeal Injuries of the Coracoid Process Are Closely Associated With Sports Activities: A Systematic Review. Orthop J Sports Med. 2020 Dec 16;8(12):2325967120967914. doi: 10.1177/2325967120967914. PMID: 33403213; PMCID: PMC7747117.
3. Ogawa K, Matsumura N, Yoshida A, Inokuchi W. Fractures of the coracoid process: a systematic review. JSES Rev Rep Tech. 2021 May 12;1(3):171-178. doi: 10.1016/j.xrrt.2021.04.008. PMID: 37588963; PMCID: PMC10426686.
4. Watkins RA, De Borja C, Ramirez F. Common Upper Extremity Injuries in Pediatric Athletes. Curr Rev Musculoskelet Med. 2022 Dec;15(6):465-473. doi: 10.1007/s12178-022-09784-1. Epub 2022 Aug 1. PMID: 35913666; PMCID: PMC9789231.