Piriformis syndrom – příčiny, příznaky a léčba
Co to je piriformis syndrom
Piriformis syndrom je stav, kdy dochází k útlaku nervus ischiadicus (sedacího nervu) svalem musculus piriformis, který se česky jmenuje hruškovitý sval. Patří mezi pseudoradikulární syndromy. To znamená, že nedochází k útlaku kořenu nervu v oblasti, kde se nerv vystupuje z páteře a zároveň způsobuje podobné obtíže. Je tedy jednoduché ho zaměnit za výhřez bederní ploténky. K útlaku tedy může dojít v průběhu periferního nervu, případně přenesenou bolestí funkčního charakteru (blokáda SI kloubu) nebo na strukturálním základu (coxartróza).
V novější literatuře se setkáváme s termínem hluboký gluteální syndrom, který zahrnuje skupinu syndromů, které se dříve nacházeli pouze pod termínem piriformis syndrom. Avšak toto označení bylo nedostačující. V hýžďové oblasti může docházet i k útlaku jiného nervu různými strukturami.
Jaké jsou příčiny pirifomis syndromu
Příčiny piriformis syndromu můžeme rozdělit na primární a sekundární.
Primarní piriformis syndrom
Primární je zapříčiněn určitou anatomickou variancí vztahu mezi sedacím nervem a hruškovitým svalem. Dle statistik je tento případ zhruba 15% případů. Aktuálně však studie naznačují, že anatomické anomálie nehrají příliš velkou roli na vzniku syndromu.
Sekundární piriformis syndrom
Sekundární piriformis syndrom vzniká následkem předchozího úrazu, operace v okolních oblastech anebo přetížením svalu. V těchto případech se v hruškovitém svalu může vytvořit svalový spasmus, což může mít za následek kompresi nebo podráždění nervu. Speciálním případem je takzvaná „wallet neuritis“, kdy je dotyčný nosí peněženku v zadní kapse a při sedu tak vytváří tlak na sval nebo nerv.
Pod úrazem si můžeme představit pád na zadek, klopýtnutí nebo koňar při kontaktním sportu. Typickou operací pro vznik syndromu je výměna kyčelního kloubu, kdy jsou ovlivněni rotace v kyčli a tím pádem je ovlivněna i funkčnost m.piriformis.
V neposlední řadě je zde příčina z přetížení musculus piriformis. K tomu dochází při dlouhodobé zátěží bez dostatečné regenerace anebo následkem jednorázové intenzivní aktivity, na kterou sval nebyl připraven. Obvykle k přetížení dochází u běžeckých disciplín (dlouhodobá zátěž) a sportů zahrnující běh s rychlou změnou směru (jednorázová intenzivní aktivita).
Jaké jsou rizikové faktory pro vznik piriformis syndromu
- Úraz v hýžďové oblasti, nebo SI kloubu
- TEP kyčelního kloubu
- Trigger point musculus piriformis
- Vytrvalostní běh
- Lyžování
- Cyklistika
- Sporty s rychlými změnami směru (fotbal, tenis, florbal apod.)
- Řidiči z povolání
- Dlouhé sezení
- Mortonova noha
- Špatný stereotyp chůze
Jaké jsou příznaky piriformis syndromu
Piriformis syndrom se projevuje bolestí hýždí s možným vyzařováním po zadní straně stehna a lýtka. Bolest je někdy doplněná o dysestézii (brnění, mravenčení, pálení apod.). Přidruženě se také někdy objevuje bolest beder nebo SI kloubu.
Obvykle jsou symptomy vyprovokovány dlouhým sedem, chůzí, během nebo chůzí do schodů. Naopak úlevová je změna činnosti a také při lehu se projevy mírní.
Postižený může pociťovat i slabost do unožení a zevní rotace v kyčelním kloubu, což může mít za vytáčení nohy při chůzi i stoji a v těžších případech až kulhání.
Jak se pirifomis syndrom diagnostikuje
Diagnostika piriformis syndrom může být složitější pro skutečnost, že je snadno zaměnitelná za kořenové dráždění v oblasti S1. Už při pohledu na pacienta si všímáme zevně rotované dolní končetiny a dalším častým jevem je pokles subgluteální rýhy, která značí pro sníženou svalovou sílu a atrofii hýžďových svalů.
Palpačně nacházíme citlivý musculus piriformis v oblasti jeho průběhu, a to mezi sedací kostí a trochanter major (česky velký chocholík). Při palpaci se mohou zhoršit případně vyvolat dysestezie do dolní končetiny a po odeznění tlaku se zase uklidní.
Charakteristická je také snížená vnitřní rotace kyčelního kloubu, přičemž v krajní poloze jsou symptomy provokovány.
Specifické testy – piriformis syndrom
Existují specifické testy k určení syndrom piriformis. Avšak žádný z nich není stoprocentní, je proto důležité brát v potaz klinický obraz pacienta a nedělat závěry pouze na základě specifických testů.
Pace sign
Odporový test do současné abdukce a zevní rotace kyčelního kloubu v pozici v sedě. Pozitivita je při bolestivém provedení.
FAIR test
Někdy také nazýván piriformis test. Pod zkratkou FAIR se nachází pohyby, do kterých uvádíme končetinu při testu. Jedná se o flexi, abdukci a vnitřní rotaci (v angličtině internal rotation, ve zkrace je tedy pod písmeny IR).
Jak vyléčit piriformis syndrom
Při léčbě piriformis syndromu využijeme různé formy uvolnění hruškovitého svalu a cviky vedoucí k jeho posílení. Léčba každého jednotlivce bude mít drobné odchylky, jelikož každý bude mít trochu jiný klinický obraz. To znamená, že někomu bolest způsobí přidruženou blokádu beder a jinému hypertonus hamstringů a další věci které se dozvíme při kineziologickém rozboru.
Cvičení
Hlavní léčbou by mělo být cvičení. Hlavní složkou by měli být posilovací cviky, které můžeme doplnit o uvolňovací cviky. Pokud využijme pouze uvolňovací cvičení, tak je vysoká pravděpodobnost návratnosti problémů.
Posilovací cvičení
Jako obvykle v ranných fázích terapie využijeme izometrické kontrakce a následně cviky v otevřeném řetězci do abdukce a zevní rotace kyčle. Obvykle tato fáze zahrnuje cviky vleže na zdravém boku.
Následuje fáze cvičení v uzavřeném kinematickém řetězci, to znamená že noha je v opoře o zem. K této fázi by se měl dostat každý, jelikož noha využívá při pohybu převážně uzavřený řetězec. Tato fáze může zahrnovat různé varianty šikmých sedů (hojně se objevujících v metodách ACT a DNS), asymetrické varianty na čtyřech a cviky na jedné noze.
Uvolňovací cvičení
Uvolňovací cvičení by měli být využity v kombinaci se silovým tréninkem a zařazujeme je před i po cvičební jednotce. Po určité době tyto cviky není třeba zařazovat vůbec, nebo alespoň ne do každé cvičební jednotky, stěžejní by poté mělo být hlavně posílení.
Z uvolňovacích cviků na musculus piriformis jsou oblíbené tenisáky a rollery pro svoji jednoduchost provedení. Míček vložíme do bolestivého místa na hýždi a opřeme se o zeď, a vtáčíme špičku dovnitř (tento krok neprovádět u totální endoprotézy kyčle!). Intenzita tlaku by měla působit mírnou až střední bolest a v průběhu tlaku by mělo docházet k přizpůsobení, provádíme cca 30-40 sekund.
Další varianta je v provedení vsedě s pokrčenými koleni na zemi, kdy do bolestivého místa vytváříme tlak tenisákem, nebo rollerem. Postupně spouštíme koleno ošetřované nohy směrem ven, eventuelně můžeme kotník opřít o koleno druhé nohy. Intenzita a doba působení je stejná jako v předchozím případě.
Korekce aktivit
Mezi hlavní korekce aktivit patří omezená doba provokačních aktivit. Jak již bylo uvedeno výše jedná se zejména o sed, chůzi a běh. Při práci na počítači si tedy dáváme krátké cvičební pauzy. Ze začátku je vhodné cvičit častěji a méně a poté cvičení shlukovat do větších a intenzivnějších cvičebních jednotek.
Při chůzi a běhu bychom si měli být vědomi jakou vzdálenost zvládáme bez obtíží. Tuto vzdálenost bychom měli postupně navyšovat, avšak vždy respektujeme případnou bolest. Z počátku můžeme navyšovat o stovky metrů a poté o kilometr a více. Dále bychom měli vzít v potaz v jakém terénu tuto vzdálenost měříme, protože je rozdíl jestli ujdeme kilometr po rovině na chodníku a nebo do kopce v terénu.
