Bolest nártu – příčiny a léčba

Bolest nártu nastává z různých příčin včetně přetížení, nevhodné obuvi, únavové zlomeniny, tendinopatie, záněty šlach a kloubů, těhotenství, artróza či systémové onemocnění jako jsou dna a diabetes.

Příčiny bolesti nártu

Bolesti nártu se projevují u každého trochu jinak. U někoho se objeví po intenzivní fyzické aktivitě, u jiného jen při chůzi a u dalšího se buduje měsíce. To nám naznačuje, že existují různé příčiny bolesti nártu, jejíž určení je důležité pro zvolení správné léčby.

Přetížení

K přetížení dochází v případě, že máme větší fyzickou zátěž než jsme schopni dlouhodobě tolerovat. K tomu dochází pokud moc rychle zvyšujeme objem tréninku, začneme dělat nový typ pohybu, nebo máme jednorázově těžší fyzickou aktivitu.

Dalším příčinou může být nízká kondice, která má za následek přetížení běžnou činností jako je chůze v normálním objemu práce.

Pokud už k přetížení dojde, tak se často setkáváme se tendinopatiemi (někdy nepřesně nazývány jako záněty šlach), případně s únavovou zlomeninou nártu.

Nesprávná obuv

Bolesti nártu z nevhodné obuvi můžeme také zařadit mezi bolest z přetížení.

Může se jednat o nevhodný tvar a výšku podrážky, kdy svaly nohy poté pracují pod nezvyklým úhlem, nebo je noha v botě příliš volná/natěsno.

Léčba následně spočívá v provádění kompenzačního cvičení a výměny nesedícího obutí.

Zranění

Samozřejmostí jsou bolesti způsobené traumatem. Zde patří zejména naraženiny a zlomeniny nártních a zánártních kůstek a výron kotníku. Zranění jsou často doprovázené otokem a zvýšenou teplotou v oblasti.

V případě zlomenin je nutná sádrová fixace a až následné zatížení segmentu. V období znehybnění můžeme využít cross-education effektu cvičením neznehybněné končetiny.

Onemocnění

Z onemocnění zmíním artrózu hlezna a přednoží a revmatoidní artritidu. Artróza může být lokalizována na jeden kloub, ale často se s ní setkáváme ve vícero kloubech. Artróza by se měla řešit v první řadě aktivním cvičením, včetně silového tréninku a až v nejzazších případech přistupovat k operační léčbě. Důležitou informací je fakt, že pokud se na rentgenu objeví artróza, tak to nutně nemusí znamenat příčinu bolesti.

Ve nemalém množství případů bude artróza přítomna i před bolestivým stavem. Je však dobré s ní počítat jako s faktorem ovlivňující bolest.

U artritidy se střídají zánětlivé a nezánětlivé období. Zánětlivé období je typicky doprovázeno otokem, zarudnutím a zvýšenou teplotou kloubu. V pokročilejších fázích onemocnění se setkáváme s deformitami nohy a přednoží.

Přenesená bolest

Pojmem přenesená bolest myslíme zejména situaci kdy k bolesti nártu dochází z příčin pocházejících z jiného místa než je nárt.

Při vyšetření se můžeme setkat s patologiemi v oblasti jednotlivých kloubů (hlezno, koleno, kyčel atd.), svalů ve formě spoušťových bodů, případně z patologických bariér ve fasciích, kůži a podkoží převážně dolních končetin.

Mezi spoušťové body projevující se bolestí nártu patří:

• Tibialis anterior
• Krátké extenzory prstů
• Dlouhé extenzory prstů
• Flexor hallucis brevis
• Interossei pedis

Pálivá bolest nártu

S pálivou bolestí nártu je spojována artritida, tendinopatie šlach krátkých extenzorů, neuropatie a cévní onemocnění.

Artritida se takto může projevovat při zánětlivé fázi, ale málokdy bude bolet lokálně pouze v nártu.

Pálivou bolest nártu po chůzi a běhu zaznamenáme u tendinopatie šlach krátkých extenzorů. Někdy bude i přítomný zánět šlach (u menšího procenta tendinopatií), avšak léčba zůstane podobná. Podobné symptomy můžeme zaznamenat i u pouhé extenzi prstů, spíše v krajní pozici nebo proti odporu.

Pro neuropatii a cévní onemocnění může být pálivá bolest určitým indikátorem, ale spoléhat pouze na tento fakt je nedostatečné a je nutné dalšího vyšetření.

Náhlá bolest nártu

Bolest nártu z ničeho nic je obvykle příznakem akutního přetížení svalů nohy, únavové zlomeniny. Je důležité zmínit, že problémy mohou v těchto případech vznikat i postupně.

Typicky vzniká v období větší únavy, nebo po fyzicky náročnějším období na nohách.

U sportovců se může objevit v rámci zvýšení objemu tréninku například při nevhodně zvolené letní přípravě, nebo při vyvrcholení sezóny.

Bolest nártu při chůzi

V podstatě všechny doposud zmíněné diagnózy mohou způsobovat i bolest nártu při chůzi. Avšak některé se léčí klidem, další modifikací zátěže (může odebírat, ale i přidávat).

Důležité je také rozlišit, jestli se bolest objevuje při každém kroku, v průběhu chůze, nebo naopak chůzí postupně odezní. Tyto informace nám dávají informaci o tom jak daný jedinec toleruje zátěž, což poté využijeme při dávkování terapie.

Častou chybou je právě absolutní klidový režim, který často zapříčiní pouze dočasné vymizení příznaků, ovšem neřeší příčinu.

Bolest nártu v klidu

Bolest nártu v klidu můžeme rozlišit dle předchozí aktivity jako pozátěžovou a bez předchozí zátěže.

Pozátěžová bolest je typická pro tendinopatie krátkých a dlouhých extenzorů nebo tibialis anterior. V těchto případech bolest může přetrvávat 24-72 hodin.

Bez předchozí zátěže se může jednat o bolest cévního a nervového původu.

V prvním případě bývá doprovodný otok nohy eventuelně celé dolní končetiny, v závislosti na lokaci problému.

Útlak nervu způsobí bolest, poruchu citlivosti, mravenčení apod. Pouze vzácně izolovaně na nártu. Objevuje se jako symptom peroneální parézy.

Diagnostika nártu

Časová osa: Zajímá nás jestli bolest nártu vznikla náhle (například u úrazu), nebo se bolest v průběhu dnů/týdnů vyvíjí.

Úleva od bolesti a vyvolání bolesti: V této části anamnézy je cílem zjištění jak se problém chová při zatížení a orientační zjištění tolerance zátěže (“začne to bolet hned při prvním kroku a po chvíli odezní”, “nárt bolí po 10 minutách chůze”, “bolí přitahování špiček” atd.).

Neméně nás zajímají úlevové polohy a aktivity. Může se jednat o absolutní klid, případně se bolest může “rozchodit”.

Hybnost: Vyšetříme si kloubní vůli na noze a poté pokračujeme s vyšetřením prstů, kolene a kyčle (případně dál podle potřeby). Výsledky si porovnáváme se zdravou stranou a obecnými hodnotami. Častou chybou může být striktní odvozování od tabulkových hodnot, protože anatomie jedince je poměrně variabilní.

Svalová síla: Nejprve orientačně zjistíme, které činnosti a pohyby jsou omezeny. Následují více specifické zatížení jako je stoj na špičkách, na patách, dřep apod.

U bolesti nártu nás bude zajímat zejména síla do všech směrů pohybu kotníku (dorzální a plantární flexe, everze a inverze) a prstů nohou (flexe, extenze). Dle potřeby vyšetřujeme ostatní svalové skupiny dolní končetiny a zbytku těla.

Pro co nejlepší objektivitu je vhodné změřit svalovou sílu dynamometrem, které poté opakujeme pro zhodnocení efektu terapie.

Přístrojové vyšetření: Využíváme pro potvrzení diagnózy, určení závažnosti či v případě nejasností. Nejčastěji se využívá ultrazvuk (pro zhodnocení měkkých tkání), rentgen (při potenciálních frakturách) a magnetická rezonance (nepřesnější metoda).

Důležité je zmínit, že by diagnostika neměla být otázkou pouze rentgenového snímku, nebo jiného přístrojového vyšetření. Pokud nevezmeme v potaz klinické vyšetření a hodnotíme pouze na základě snímku, tak můžeme dojít k velice zavádějícím výsledkům (a poté se setkáme s nedostatečným vysvětlením “dle snímků Vám nic není”, “máte tady artrózu”)

Léčba bolesti nártu

Pro úspěšnou léčbu bolesti nártu je samozřejmé zjistit příčinu problému a neméně důležité nastavení intenzity zátěže a její postupné zvyšování.

Ve většině případů je nejefektivnější léčbou aktivní cvičení. Jako doplněk můžeme využít manuální techniky, elektroterapii, vodoléčbu, ultrazvuk, rázovou vlnu. Ty mohou regenerační procesy urychlit za předpokladu, že jsou správně indikovány. Doplňkové metody by však neměli být jedinou formou léčby.

1. Posilování – prim bude hrát posilování extenzorů hlezna a ostatních svalů bérce a nohy. Izolované cviky volíme v případě většího silového deficitu, nebo při velké bolestivosti. I tak být přítomny komplexnější cviky nízké intenzity. V této oblasti je zvlášť důležitá plyometrie, zejména pokud se jedná o sportovce.
2. Mobilita – na základě vyšetření budeme využívat manuální mobilizace a mobilizační cvičení na klouby s omezenou hybností. Nejčastěji se bude jednat o následující cvičení:
   • Cviky na mobilitu hlezenního kloubu
   • Cviky na mobilitu nohy
   • Cviky na mobility palce u nohy
   • Cviky na mobilitu kolene
   • Cviky na mobilitu kyčle
3. Stretching a uvolnění svalů, fascií a kůže
   • Jako doplněk můžeme využívat stretching a rolling lýtkových svalů, extenzorů hlezna a peroneálních svalů.
   • Z fascií se budeme zaměřovat na fascie dolní končetiny, konkrétně na bércové, stehené a fascie nohy.
   • V oblastech se sníženou kožní posunlivostí si dopomůžeme například Kiblerovou řasou.

Jak může pomoci fyzioterapeut

Role fyzioterapeuta v léčbě bolesti je diagnostická a terapeutická

V rámci diagnostiky určí svalová oslabení, zkrácení a deficity hybnosti. Na základě těchto informací se rozhoduje pro volbu terapie.

Fyzioterapeut by tedy měl určit “co cvičit”, “v jakých počtech cvičit”, “jak často cvičit”.

V terapii by mělo být hlavní složkou aktivní cvičení. Důležitá je nejen správná volba cviků, ale také jejich správná intenzita. V případě, že zvolím jako cvik dřep, tak pro jednoho bude vhodná varianta bez zátěže a pro druhého s 50kg činkou.

Intenzita cviku se bude v průběhu času. Nejčastěji je to z důvodu adaptace na zátěž, nebo na základě změny cvičebních cílů ( např. zaměření se více na silovou vytrvalost místo maximální síly).