Poranění menisku – příčiny, příznaky a léčba

Poranění menisku je jedním z nejčastější úrazových zranění kolene. Koleno je velice složitý kloub, který zahrnuje mnoho struktur. Mimo jiné i menisky, chrupavčité útvary zabraňující předčasné opotřebení kolene. Standartně rozlišujeme poranění menisku na traumatická, která označujeme jako „natržení menisku“, a degenerativní, se kterým se setkáváme pod názvem  „léze menisku“. Zatímco k natržení menisku dochází náhle, obvykle během pohybové aktivity, léze menisku je trhlina v menisku vyznačující se pomalou progresí degenerace tkáně bez akutního traumatu v anamnéze.

Meniskus

Meniskus je vazivová chrupavka tvaru půlměsíce, které vyrovnávají nerovnosti kondylů stehenní a holenní kosti (ty totiž tvarem do sebe nezapadají). Mediální (vnitřní) meniskus má tvar písmene “C” a je přichycený k laterálnímu (vnějšímu) menisku, který více tvar písmene “O”, pomocí ligamentum transversum. Vnitřní meniskus je méně pohyblivý než vnější, a proto bývá také častěji poraněn.

Menisky jsou velice důležitou součástí kolenního kloubu, neboť zvětšují kontaktní plochu pro rozložení váhy v kloubu, tím tlumí nárazy a zabraňují opotřebení kloubní chrupavky. Pomáhají také “navádět” pohyb v koleni, což z nich dělá důležité stabilizátory kolene.

Co se týče krevního zásobení, meniskus je relativně avaskulární struktura (cévami màlo prostoupená). Podle cévního zásobení lze meniskus rozdělit na 3 zóny:

• periferní zóna, tzv. „red-red“ zóna, která má dobré cévní zásobování
• střední zóna, tzv. „red-white“ zóna, kde je proměnlivé cévní zásobování
• centrální zóna, tzv. „white-white“, zcela avaskulární

Trhliny ve více prokrvovaných okrajových částech menisku, tzn. v zónách „red-red“ a „red-white“ mají největší potenciál pro hojení. Petersen W., a Tillmann B. však uvádějí, že vaskularita se v průběhu života mění (s přibývajícím věkem se vaskularizace snižuje), často není přímo hodnotitelná, a proto nedoručují se řídit touto klasifikací.

Rozdělení poranění menisku

Poranění menisku rozdělujeme do dvou skupin – traumatické (poraněním vlivem úrazu) a degenerativní (natržení vlivem degenerativní změny tkáně). Traumatická poranění označujeme jako „natržení menisku“, degenerativní poranění pak jako  „léze menisku“.

Natržení menisku

Natržení menisku vzniká obvykle během pohybové aktivity, ať už kontaktním nebo nekontaktním mechanismem. K poranění dochází nejčastěji násilnou rotací v kolen. Příkladem může být situace, kdy se tenista při pohybu zaboří do měkkého antukového kurtu a současně vybíhá do opačného směru. U lyžování bývá zase typické zajetí lyží do hlubokého sněhu při přenášení váhy do oblouku na druhou stranu. Během rotace v koleni jsou na menisky vyvíjený obrovské střižné síly, vlivem kterých dochází k trhání struktur. Poranění menisku je pak provázeno náhlou intenzivní bolestí kolene a znemožnění pokračovat v činnosti.

Do této skupiny poranění menisku jsou primárně zahrnuty podélné a příčné trhliny. Řadíme sem také lalokové trhliny a posterolaterální kořenové trhliny.

Léze menisku

Jako léze menisku označujeme stav, kdy dochází ke vzniku a rozvoji trhliny v menisku postupnou degenerací, aniž by došlo k akutnímu poranění kolene. Ke vzniku trhlin přispívá věkem stupňovaná dehydratace tkáně, která ztrácí svou elasticitu a stává se náchylnější ke zranění. Studie meniskových lézí jsou značně ztíženy skutečností, že pravděpodobně mnoho takových lézí není nikdy rozpoznáno, protože trhliny menisku se nemusí nutně projevovat charakteristickými příznaky a některé se mohou spontánně zhojit.

Horizontální a inkompletní ruptury jsou typické pro léze menisku.

Typy ruptur

Trhliny (ruptury) rozdělujeme na stabilní a nestabilní. Při nestabilních trhlinách menisku může dojít k posunutí (dislokaci) centrální části natrženého menisku směrem ke kloubní štěrbině. Tento posun může vyvolat pocit uzamčení kolene (zablokování) a náhlou bolest.

Příčné (radiální) trhliny

Radiální trhliny jsou nejběžnějším typem trhliny menisku. Vyskytují se v avaskulární zóně menisku, která není zásobena krví, a proto mají tyto ruptury pouze malou šanci zhojení a je nutné je chirurgicky ošetřit.

Inkompletní (neúplné) trhliny

Tyto trhliny jsou často známkou časných degenerativních změn menisku. Vznikají v důsledku opotřebení a časem se zhoršují. Neúplné trhliny menisku jsou považovány za stabilní poranění a obecně nevyžadují chirurgickou léčbu.

Horizontální trhliny

Horizontální trhlina probíhá podél zakřivení vláken menisku. Tento typ se může vyskytovat v prokrvované i neprokrvované časti menisku a podle toho se odvíjí i potencionální možnost zhojení. V prokrvované části se může ortoped rozhodnout natrženou část sešít, místo odstranění poškozené části.

Lalokovité trhliny

V tomto případě se část chrupavky odloupne a může vzniknout do kloubu, což způsobí bolest a zablokování kolene (řadíme je mezi nestabilní trhliny).

Kompletní (úplné) trhliny

Kompletní natržení menisku představuje kombinaci více typů ruptur. Často se jedná o souhru radiální a horizontální trhliny.

Podélné trhliny

Typickým představitelem tohoto typu trhliny je tzv. ucho od košíku (ang. a bucket-handle). K tomuto natržení dochází uprostřed menisku, kdy se natrhnutá část („ucho od košíku“) dostavá více do kloubního prostoru a opět může způsobovat zablokování kolene. Řadíme je tedy mezi nestabilní ruptury, které vyžadují naléhavější chirurgickou léčbu.

Příznaky poranění menisku

Akutní poranění menisku násilnou rotací nohy v koleni bývá provázenou intenzivní bolestí kolene (zevně pokud se jedná o laterální meniskus a vnitřně při mediálním), která obvykle znemožní pokračovat dále v aktivitě. Současně může být zranění doprovázenou pocitem prasknutí nebo přeskočení v koleni. V následujících dnech se pak můžou objevit známky probíhající reparační (zánětlivé) reakce – otok kolene, zčervenání a zvýšení teploty okolo kolene.

Traumatické natržení menisku může vyvolat bolest tím, že má přímý účinek na nociceptory menisku a synoviální membrány, nebo také prostřednictvím zvýšených koncentrací intraartikulárních cytokinů.

Po odeznění příznaků akutního poranění měkkých tkání často přetrvává nejistota nebo nestabilita při chůzi, obzvláště po nerovném terénu. Nestabilní trhliny velice často způsobují pocit zaseknutí kolene při pohybu (blokádu), kdy dojde k ustrnutí v určité fázi ohnutí kolene a bolesti. Kromě toho bývá bolest či pocit tupého tlaku v koleni způsoben výpotkem, který se může vytvořit v rámci iritace natrhnuté části menisku.

Závěrem je nutno říci, že mnoho ruptur menisku (převážně degenerativního původu) bývá bez příznaků, nezpůsobují výraznější obtíže, a proto je není nutné operativně řešit.

Rizika vzniku poranění menisku

K akutnímu poranění menisku dochází obvykle během pohybové aktivity (fotbal, lyžování, tenis ..), a proto je jedním z hlavních rizikových faktorů pro poranění menisku sportovní aktivita s rychlými změnami směru pohybu. Častěji postiženi zraněním bývají muži, což může souviset s větším zájmem o výše zmíněné sporty. Významným rizikovým faktorem je také dřívější úraz (kontuze, přetržení předního zkříženého vazu..) nebo prodělané onemocnění v oblasti kolene (např. morbus Osgood-Schlatter, morbus Sinding-Larsen).

Diagnostika poranění menisku

U akutně poraněného kolene je možné postupovat podle principu PEACE + LOVE a současně vyhledat ortopedického specialistu. Ten by měl pro posouzení zranění kolene provést kombinaci klinických testu a zobrazovacího vyšetření.

Doporučuje se provést více klinických testů pro posouzení zranění menisku. Vhodnou kombinací může být např. McMurray test, Ege a Thessaly test, které mají také vysokou senzitivitu a specificitu.

Specifiscké testy

Mc Murray test

Pacient leží na zádech a vyšetřované koleno má maximálně ohnutou, nahmatáme kloubní štěrbinu a druhou rukou provádíme pohyb do natažení kolene se současnou rotací bérce (vnitřní rotace – mediální meniskus, vnější rotace – laterální menisku). Pozitivní je test při pocitu přeskočení v kloubu.

Thessaly test

Vyšetřující podpírá pacienta tak, že jej drží za natažené ruce. Pacient poté třikrát otočí kolenem a tělem vnitřně i zevně, přičemž koleno udržuje v mírné ohnutí (flexe 20°). Pokud je test pozitivní, pacienti s podezřením na trhlinu menisku budou pociťovat bolest mediální nebo laterální kloubní linie.

Ege test

Pacient stojí s plně nataženými koleny a oběma chodidly ve vzdálenosti 30 až 40 centimetrů od sebe. Následně je požádán, aby provedl dřep buď se zevně nebo vnitřně rotovanými dolními končetinami. Test je pozitivní, když pacient pocítí bolest a/nebo cvaknutí v příslušném místě kloubní linie.

Appley test

Pacient leží na břiše s kolenem ohnutým do 90°. Následně zatlačíme nohu a bérec směrem dolů (do kolenního kloubu), za současné rotace v koleni. Pokud tento manévr způsobí bolest, jedná se o pozitivní test.

Payer test

Pacient sedí v tureckém sedu a rukou tlačí koleno směrem k zemi. Pozitivní je při vyvolání bolestí v kloubní štěrbině.

Zobrazovací metody

Zobrazovací vyšetření pak blíže specifikuje typ, rozsah a závažnost trhliny. MRI (magnetická rezonance) je obecně užitečným předoperačním nástrojem s vysokou přesností pro rozlišení trhlin menisku a dalších patologií. Zobrazení pomocí rentgenového snímku vyloučí možnost zlomeniny kostí, avšak nedokáže blíže určit typ a rozsah poranění menisku.

Léčba poranění menisku

Léčba poranění menisku závisí na rozhodnutí ortopeda, který po provedení klinického testování a snímku z magnetické rezonance rozhodně, jak bude vypadat následující postup. Určitě se nebojte zeptat se na názor i dalšího ortopeda. Obecně léčba směřuje buďto cestou chirurgického zákroku nebo cestou rehabilitace (u drobných poranění, které mají potenciál se zhojit).

Rozhodujícím faktorem pro volbu mezi operací a konzervativní léčbou bývá rozsah poranění a typ natržení. Drobné trhliny, které jsou navíc stabilní (nezpůsobují blokády kolene) se velice často sami zhojí a větší obtíže. Rozsáhlé nestabilní trhliny je však vhodné operovat, obzvláště pokud způsobují větší potíže (zasekávání kolene při ohybu, pocit nestability ..). Místo natržení menisku hraje významnou roli při rozhodování o reparačním zákroku (zda bude poraněný meniskus opravovat). Trhliny v Cooperově zóně 1 a 2 mají velký potenciál pro zhojení ( 64 – 91 %). Avšak v zóně 3 je schopno hojení nižší a tak se může stát, že ani po opravení menisku se stav nezlepší, neboť nedojde ke zhojení tkáně. Některé studie však uvádějí, že i trhliny v zóně 3 se dokážou zhojit, proto by umístění trhliny v této zóně by nemělo být považováno za absolutní kontraindikaci pro opravu menisku.

Fyzioterapie a rekondiční cvičení

V případě drobného natržení se obvykle volí cesta aktivní rehabilitace. Pokud jste krátce po úraze a objevili se známky akutního poranění (otok, zvýšená teplota okolo kolene, citlivost na dotyk), je vhodné postupovat podle principu PEACE+LOVE – otok neledujeme ani neužíváme protizánětlivé léky, nohu pokládáme do vyvýšené pozice, můžeme ji stahovat elastickou bandáží, dolní končetinu odlehčujeme a snažíme se vyvarovat aktivitám, které zvyšují bolest kolene. Pro přesuny z místa na místo je vhodné využívat odlehčení pomocí berlí nebo nošení ortézy.

Po odeznění akutních příznaků začínáme koleno postupně zatěžovat. Nejprve lze volit cvičení v otevřeném řetězci (noha není v kontaktu se zemí a tím zatížená). V nejdřívějších fázích rehabilitace můžeme provádět pouze izometrickou kontrakci, tedy zaktivovaní (zpevnění) svalu a výdrž několik sekund. Ideální je zaměřit se na zaktivování čtyřhlavého svalu stehenního (quadriceps), svalů zadní strany stehna (hamstringů), přitahovačů stehna (adduktorů).. Postupně zařazujeme koncentrické posilování, začít můžeme opět v otevřeném řetězci nebo i se zatížením kolene ve stoji. Volíme nebolestivé provedení základních pohybových vzorů jako je dřep, výpad, stoj na jedné noze a chůze. V pozdních fázích rehabilitace pracujeme na plyometrickém zatížení, balančních schopnostech, kvalitě výskoku a dopadu.

Chirurgický zákrok

Operační zákroky na menisku jsou obecně rozdělovány na resekční a záchovné. Při resekčním zákroku specialista odebere buďto část poraněného menisku nebo celý menisku. Platí pravidlo, že pokud to situace umožní, odstraňuje se co nejmenší část poškozené tkáně. Záchovné operace pak představují reparační zákroky menisku, při kterých dojde k sešití natržené části menisku.

Po operačním zákrok je opět indikovaná rehabilitační péče. U odstranění menisku se obvykle dovoluje od druhého dne po operaci pohyb v kolenním kloubu a chůze v odlehčení berlí (1-3 týdny). V případě sešití menisku odlehčuje a zpevňuje koleno pomocí ortézy a je částečně limitován v rozsahu pohybu v koleni po dobu cca 6 týdnů.

Zdroje

Vaishya R, Kambhampati SBS, Vaish A. Meniscal Injuries in the Olympic and Elite Athletes. Indian J Orthop. 2020 Feb 11;54(3):281-293. doi: 10.1007/s43465-020-00049-y. PMID: 32399147; PMCID: PMC7205913.

Kopf, S., Beaufils, P., Hirschmann, M.T. et al. Management of traumatic meniscus tears: the 2019 ESSKA meniscus consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 28, 1177–1194 (2020). https://doi.org/10.1007/s00167-020-05847-3

Culvenor AG, Girdwood MA, Juhl CB, et alRehabilitation after anterior cruciate ligament and meniscal injuries: a best-evidence synthesis of systematic reviews for the OPTIKNEE consensusBritish Journal of Sports Medicine 2022;56:1445-1453.