Syndrom tarzálního tunelu – příčiny, příznaky a léčba

Syndrom tarzálního tunelu patří mezi úžinové syndromy. Jedná se tedy o útlak nervu, v tomto případě nervus tibialis posterior.

Jak již název napovídá, ke kompresi nervu dochází v oblasti tarzálního tunelu. Tarzální tunel je prostor v zánártí umístěn mezi vnitřní kotník, talus (hlezenní kost) a calcaneus (patní kost). A právě toto místo na noze je náchylné k útlaku nervu.

Pod následující názvy se skrývá stejná diagnóza. Seznam zahrnuje názvy objevující se v anglické a české odborné literatuře.

• Tarsal tunnel syndrome (TTS)
• Tibiální neuralgie

Jaké jsou příčiny syndromu tarzálního tunelu

Syndrom tarzálního tunelu může vznikat z různých příčin. Mezi častější příčiny patří předchozí zranění, přetížení šlach v této oblasti, struktury vyplňující tunel a v důsledku jiné diagnózy v oblasti hlezna. I tak je velké procento případů idiopatických, tedy bez zjevné příčiny. Udává se 20-40%, jedná se tedy o stále relativně neprobádanou oblast.

Předchozí traumata zahrnují zejména zlomeniny hlezna a vymknutí kotníku, vzácněji zlomeniny patní kosti.

V dalších případech je v tarzálním tunelu překážka, která utlačuje nerv. Může se jednat o cystu, kostní ostruhu, otok šlach a případně i nádor.

Vznikat také může na základě jiné diagnózy nebo stavu postihující hlezno:

• Ploché nohy
• Varózní, nebo valgózní pata
• Pronační postavení chodidla
• Diabetes mellitus
• Dna
• Revmatoidní artritida

Jaké jsou příznaky syndromu tarzálního tunelu

Dominantní příznaky syndromu tarzálního tunelu je bolest a parestezie kolem vnitřního kotníku a prstů. Parestezie může zahrnovat pocity pálení, mravenčení a necitlivosti. V závislosti na postižení různých nervových větví se tyto pocity projevují i na vnitřní nebo zevní části chodidla. V případě vnitřní strany chodidla se může objevit bodavý pocit v chodidle, což se děje často běžcům a je nazýváno běžcova noha (jogger’s foot).

Symptomy se obvykle zhoršují, s násilnou everzí a dorziflexí hlezna, jako se děje například u hlubokého dřepu nebo běhu do kopce.

Neřešený problém se projeví postupným ochabováním abduktoru a flexorů palce. V závažnějších případech se objevuje až atrofie těchto svalů.

Jak se syndrom tarzálního tunelu diagnostikuje

Hlavními diagnostickými prostředky jsou odebrání anamnézy a provokační testy. Při rozhovoru s pacientem vyšetřujícího zajímá mechanismu úrazu (přetížení), doba a lokace bolesti, jestli jsou obtíže přítomné pří chůzi a co problémům ulevuje, nebo je naopak zhoršuje.

Mezi nálezy nasvědčující pro syndrom tarzálního tunelu nasvědčují poruchy citlivosti v inervační zóně větví nervus tibialis, bolest zhoršující se dlouhým stáním nebo chůzí, oslabení svalů nohy a bérce.

Z klinického vyšetření nás bude zajímat rozsah pohybu hlezna, deformity nohy (přílišná pronace, ploché nohy apod.), svalová síla svalů nohy, případně lýtkových svalů. Nezapomínáme ani na vyšetření chůze, kdy nás zajímá odvin palce, distribuce váhy, případně antalgický mechanismus.

Specifické testy

Tinelův příznak

Poklep na tibiální nerv v oblasti za vnitřním kotníkem. Pozitivita je při nástupu parestezií do nohy.

Dorsiflexion-Eversion Test

Vyšetřující uvede nohu do dorzální flexe a everze v hlezenním kloubu a podrží v krajní poloze 5-10 sekund. Test je pozitivní, pokud vyvolá pacientovy symptomy.

Přístrojové vyšetření

Z přístrojů se využívá víceméně pouze EMG vyšetření. Jsou 2 hlavní důvody proč se vyšetření používá. První je, pokud má vyšetřující podezření pro syndrom tarzálního tunelu a není si jistý, anebo v případě, kdy chce zjistit míru poškození nervu.

Jaká je léčba syndromu tarzálního tunelu

Pro léčbu syndromu tarzálního tunelu se využívají techniky pro uvolnění lýtkových svalů (stretching, foam rolling apod.), posílení těchto svalů a neurodynamika periferních nervů dolní končetiny.

Uvolnění lýtkových svalů

Můžeme provádět formou stretchingu, foam rollingem, anebo za pomoci terapeuta, technikami měkkých tkání. Cílem zde bude uvolnění svalového napětí a odstranění trigger pointů v oblasti bérce. Působí také jako příprava tkáně na silová cvičení. Je tedy důležité necvičit pouze uvolňovací cviky!

Stretching

Zaměřujeme se na protažení lýtkových svalů, a to ve dvou pozicích kolene. Při nataženém koleni protahujeme sval jdoucí přes dva klouby (gastrocnemius) a při pokrčeném přes jeden kloub (soleus).

Foam rolling

Rollerem vyhledáváme citlivá místa v bérci a čekáme na relaese effect. Cílit můžeme jak na lýtkové svaly, tak na svaly zevního bérce (peroneii), hluboko uložené (tibialis posterior a dlouhé flexory) a případně podél holeně (tibialis anterior).

Posilování lýtkových svalů

Zde si rozdělíme cviky na 3 úrovně podle stupně obtížnosti.

1. Izometrické cviky
2. Dynamické kontrakce
3. Plyometrie

Izometrické cviky

Provádíme výdrže ve stoji na špičkách, důležité je pohyb provádět v hleznu, a ne náklonem trupu dopředu. V případě velké obtížnosti můžeme provádět cvik v sedě na zemi proti zdi, s opřenýma chodidly o zeď a propínat špičky.

Dynamické kontrakce

Zahrnuje zejména různé formy výponů, v různých rozsazích pohybů a různém zatížení. Při výponu si rozsah pohybu můžeme zvětšit prováděním na okraji shodu, nebo když stojíme směrem do kopce. Naopak zmenšujeme rozsah pohybu, pokud stojíme směrem z kopce.

Obtížnosti zvyšujeme přidáním externí zátěže ve formě činek, osy, kettlebellu, nebo zátěžové vesty.

Plyometrie

V plyometrické fázi se zaměřujeme na různé formy poskoků dopadů a sprintů. Zde může být variabilita cviků poměrně velká, protože každý bude mít jiné nároky na své tělo. To znamená že jinak budeme přistupovat k volejbalistovi, který má při zátěži velké množství dopadů, k fotbalistovi, který má vysoký počet změn směrů a k číšníkovi, který má svalovou práci spíš dlouhodobějšího charakteru.

 

Nicole Williams, Jake Willet, Damian Clark, David Ketteridge, CC BY 4.0, via Wikimedia Commons