Podvrtnutý kotník – příčiny, příznaky a léčba
Podvrtnutý kotník (angl. ankle sprain) je úrazové poranění vazů v oblasti hlezna. Často bývá toto poranění označováno také jako vymknutý kotník, výron kotníku nebo odborně distorze hlezna. Vzhledem k závažnosti poranění může být vaz pouze “natažený” (tzv. distenze), v horším případě dochází k jeho částečnému nebo celkovému přetržení. K poranění vazů dochází obvykle na zevní straně nohy inverzním mechanismem, méně obvyklé je pak zranění na vnitřní straně nohy.
Anatomie hlezna
Vázy jsou obecně struktury, které mají zajišťovat stabilitu v kloubu a omezovat rozsah pohybu v něm. V oblasti vnější strany kotníku se nachází ligamentum talofibulare anterius, ligamentum calcaneofibulare, ligamentum tibiofibulare anterius, ligamentum tibiofibulare posterius a ligamentum talofibulare posterius. K poranění této skupiny vazů dochází až v 85 % případů, a to inverzním mechanismem, tedy našlápnutím na zevní stranu nohy a protočení vnitřní hrany směrem vzhůru. V 65 % případů dochází k izolovanému poranění ligamentum talofibulare posterius a okolo 20 % i k současnému poranění ligamentum calcaneofibulare.
Na vnitřní straně nohy se pak nachází ligamentum tibiotalare posterius a ligamentum tibiocalcaneare, ligamentum tibiotalare anterius a ligamentum tibionaviculare. Zranění těchto vazů je ojedinělé a dochází k němu everzvním mechanismem (došlapem na vnitřní hranu nohy a stočení vnější hrany vzhůru).
Stupně závažnosti podvrtnutého kotníku
Podle závažnosti zranění vazu lze klasifikovat úraz do 3 skupin:
- stupeň – mírné poranění – Lehké natažení a mikroskopické natržení vláken vazu. Projevuje se mírným otokem okolo kotníku a lehkým snížením hybnosti v kotníku (do 5°). K uzdravení dochází zhruba do 5 – 14 dní.
- stupeň – středně těžké poranění – Částečné natržení vazu a narušení celistvosti vazu. Kromě výraznějšího otoku se objevuje i krevní výron a vyšší citlivost. Je omezená funkce v kotníku a snížen rozsah pohybu (o 5 – 10°). Ke zhojení dochází zhruba během 2 – 3 týdnů.
- stupeň – těžké poranění
Kompletní přetržení vazů na zevní straně nohy. Otok je v oblasti celé nohy, přítomný je výrazný krevní výron. Funkce nohy a pohyb v kotníku je téměř znemožněn. Rekonvalescence se může pohybovat v rozmezí 3 – 12 týdnů, v některých případech i déle.
Jelikož se setkáváme primárně s poraněním vazů na vnější straně nohy, budeme se i v následujících odstavcí věnovat právě tomuto poranění, tzv. lateral ankle sprain.
Mechanismus poranění podvrtnutí kotníku
K podvrtnutí kotníku a poranění vazů na vnější straně nohy dochází obvykle během přenesení váhy ze stojné nohy na druhou (nestojnou). Při došlápnutí na zevní hranu nohy a přenesení váhy těla na ní se noha dostává do inverzního postavení (stáčí se palcem vzhůru) a vnější strana nohy je násilně natažena.
Z kinematického hlediska dochází k současné inverzí, vnitřní rotaci a plantární flexi.
Následkem toho je vaz “natažen” nad snesitelnou míru a může dojít k jeho poranění. Inverzní postavení v hlezenním kloubu při počátečním kontaktu nohy se zemí je zvláště zranitelná poloha a je označována jako klíčový rys mechanismu podvrtnutí kotníku.
Příznaky podvrtnutí kotníku
Jelikož se jedná o akutní poranění, ihned po špatném došlápnutí se objevuje prudká, ostrá bolest okolo zevního kotníku. Pokud došlo jen k lehkému poranění, je mnohdy možné pokračovat v chůzi/běhu, v závažnějších případech však bolest nedovolí pokračovat v aktivitě. Po nějakém čase se objevuje otok, postupně se zvyšuje teplota v oblasti kotníku. Podle závažnosti zranění se může rozvinout krevní výron, zvyšuje se citlivost na dotyk a dochází k omezení rozsahu pohybu v kotníku. Zatížení nohy při došlapu bývá bolestivé a obecně je zhoršena funkce nohy (omezená schopnost plynulé chůze, možnost symetrického zatížení nohou ve stoji..). S postupným hojením tkáně se pak snižuje bolest, otok a opět se zvyšuje rozsah pohybu v kloubu.
Kvalitní zhojení tkáně je stěžejní proto, aby nedocházelo ke vzniku tzv. chronické instability. Jde o stav, kdy špatným zhojením vazu dochází ke zhoršení funkce vazu a tím i celkové stability kotníku. To se následně projevuje častějším “podvrtnutím” kotníku i např. při denních aktivitách, zhoršení stability kloubu, především při chůzi v náročnějším terénu.
Rizika vzniku vymknutí kotníku
Delahunt a Remus se ve své studii (2019) zabývali faktory zvyšující riziko vymknutí kotníku. Z dat vyplývá, že nejčastěji docházelo k poranění u dívek ve věku 10 – 14 let. Důvodem může být vyšší laxicita (nižší pevnost) vazů, která je obecně častější u žen a dětí.
U chlapců dochází nejčastěji k výronu kotníku okolo 15 – 19 roku a to zřejmě kvůli tomu, že v tomto věku se mnoho chlapců věnuje aktivně sportu nebo jiným pohybovým aktivitám. Z čehož můžeme vyvodit, že dalším rizikovým faktorem je sport, především ten, který zahrnuje rychlé změny směru běhu, skoky, dopady (např. basketbal, fotbal, tenis..). Pokud bychom chtěli posuzovat riziko u sportujících chlapců a dívek, není zde signifikantní rozdíl v procentu případů, obě skupiny postihuje zranění přibližně stejně.
Významným rizikovým faktorem pro vymknutí kotníku je v minulosti prodělaný úraz hlezna a kotníku. Tyler et al. ve své studii uvádí, že u hráčů amerického fotbalu, kteří již prodělali výron kotníku, je pravděpodobnost dalšího podvrtnutí kotníku až 2x vyšší. Výron kotníku v anamnéze je primárním rizikovým faktorem pro opakované zranění, a proto bychom neměli zranění brát na lehkou váhu a pracovat na kvalitní rehabilitaci a kondiční přípravě, která by snižovala riziko opětovného poranění.
Nedostatečná síla svalů kotníku a obecně dolních končetin může zvýšit riziko podvrtnutí kotníku. Fousekis et al. uvadí, že u hráčů fotbalu s nižší excentrickou izokinetickou sílou v dorziflexorech a plantárních flexorech (ve srovnání obou nohou) byla až 8x vyšší pravděpodobnost, že utrpí bezkontaktní vyvrtnutí kotníku ve srovnání s hráči, kteří neměli výrazný rozdíl síly levé a pravé nohy. Ruku v ruce se sníženou svalovou sílou jdou i balanční schopnosti a poruchy posturální rovnováhy. U hráčů, kteří mají sníženou schopnost statické i dynamické posturální rovnováhy, se zvyšuje riziko zranění kotníku, a proto je vhodné zařadit balanční cviky do tréninkového programu.
Diagnostika podvrtnutí kotníku
Při typickém laterálním podvrtnutí kotníku se ihned po poranění neobjevuje otok ani ekchymóza (skvrna způsobená krvácením do kůže). Po několika hodinách až dnech však mohou být na celém chodidle viditelné modřiny a otok. Hodnotí se aktivní, pasivní a odporový rozsah pohybu v hleznu, což může pomoci odlišit poranění vazů, šlach, svalů a nervů. Běžná je také typická antalgická chůze, která chrání kotník a zabraňuje další bolesti. Pro vyloučení zlomeniny kostí nohy je nutné provést rentgenové zobrazení. Součásti diagnostiky podvrtnutého kotníku jsou také 2 klinické testy – přední zásuvkový test a talar tilt test.
Přední zásuvkový test
Využívá se pro zjištění stavu ligamentum talofibulare anterius. Pacient leží na zádech, vyšetřovanou nohu má mimo lehátko. Uchopíme nohu nad kotníkem a druhou rukou patu. Provádíme pohyb paty směrem vzhůru. Poranění vazu může signalizovat výraznější pohyb paty oproti druhé straně nebo případná bolest.
Talar tilt test
Testem zjišťujeme stav ligamentum calcaneofibulare a ligamentum talofibulare anterius. Pacient leží na zádech, vyšetřovanou nohu má mimo lehátko. Stabilizujeme nohu nad kotníkem a druhou rukou držíme přednoží. Následně provádíme pohyb nohy do inverze (stáčíme nohu za palcem nahoru). Pokud je rozsah pohybu větší ve srovnání s druhou nohou, můžeme předpokládat poranění těchto vazů.
Léčba vymknutí kotníku
Léčba vymknutého kotníku by měla být zahájena co nejdříve, abychom zabránili komplikacím a umožnili hráči uzdravit zranění v co nejkratším čase. Obecně rozdělujeme léčbu do 3 fázi
1.FÁZE – AKUTNÍ POÚRAZOVÁ
Jakmile dojde k podvrtnutí kotníku a poranění vazu, je nastartován proces zánětu. Zánětlivá reakce je odpovědí organismu těla na vzniklý úraz a slouží k hojení tkáně. Při poranění vazu a dalších měkkých tkání jsou do dané části těla vyslány prozánětlivé buňky pro zahájení procesu hojení – imunitní reakce. Tyto zánětlivé buňky (makrofágy) uvolňují v této oblasti hormon IGF-1 („růstový hormon“), který se podílí na hojení. Probíhající zánětlivou reakci poznáme tím, že kůže v této oblasti zčervená, zvýší svou teplotu, je citlivější na dotyk a začíná se tvořit otok.
V minulých letech se ihned po podvrtnutí kotníku přikládal na poraněné místo led, aby se zabránilo rozvoji otoku. Ledováním však proces hojení zpomaluje! Přikládáním ledu zabraňujeme uvolňování IGF-1 a současně přivádění hojivých buněk. Přívod makrofágů je omezen kvůli snížení průtoku krve ledovanou oblastí, neboť vlivem chladu se cévy v blízkosti poranění stáhnou. Stejně jako ledování i užívání protizánětlivých léků zpomaluje proces hojení.
Dřívější schéma léčby RICE (R – rest, odpočinek, I – ice, led, C – compressio, komprese, E – elevation, elevace) je dnes již nahrazeno více komplexnějším systémem režimových opatření. Aktuální schéma léčby je ve zkratkách označováno jako PEACE + LOVE
Bezprostředně po zranění dbáme na dodržení režimových opatření v rámci zkratky PEACE.
P – protection (ochrana)
Vyhýbejte se pohybům a aktivitám, které zvyšují bolest během prvních dnech po úraze. Minimalizuje se tím krvácení, nadměrné napínání a dráždění poraněných vláken a snižuje se riziko opětovného zranění. Dlouhodobý vynechání pohybové aktivity se však nedoporučuje kvůli snižování odolnosti tkání.
E – elevation (vyvýšení)
Udržujte poraněnou nohu ve vyvýšené pozici nad úrovní srdce. Účinnost nemá zcela pevný podklad vědeckými studiemi, na druhou stranu nemá žádný negativní efekt.
A – avoid anti- inflamatories (vyhýbat se protizánětlivým lékům)
Vyhýbejte se ledování a užívání protizánětlivým lékům, neboť dochází ke zpomalení hojení.
C – compression (komprese)
Je možné poraněnou část stahovat elastickou bandáží nebo tejpem. Tlak napomáhá omezit nitrokloubní otok a krvácení do tkáně.
E – education (informovanost)
Vysvětlení a pochopení přínosů aktivního přístupu k léčbě vymknutí kotníku má obrovské výhody oproti pouhému podstupování pasivních metod (např. fyzikální terapie). Pokud se nám podaří vysvětlit výhody aktivního přístupu, systematického cvičení a sebraní zodpovědnosti za proces uzdravení sama na sebe, můžeme výrazně zkrátit dobu zotavování a urychlit návrat ke sportu či jiným aktivitám. Pacient si nevybuduje závislost na lékařské péči a bude si umět sám regulovat zatížení v rámci rekonvalescence.
Během následujících dní pak navazujeme dalšími opatření v rámci zkratky LOVE.
L – load (zatížení)
Nebojte se nohu zatěžovat. S lehkým zatížením (formou izometrické kontrakce a jemných pohybech v kloubu) můžeme začít již pár hodin po úraze. Postupně přidáváme náročnost, vždy však pokud nám to stav dovolí a výrazně nezhoršujeme bolest. Ideální zatížení bez zhoršování bolesti podporuje reparaci, remodelaci a buduje toleranci tkání a kapacitu šlach, svalů a vazů.
O – optimism (optimismus)
Pozitivní přístup k terapii může napomoci k rychlejšímu uzdravení. Pacienti s optimistickými očekáváními obecně dosahují lepších výsledky a rychlejších výsledků. Naopak, negativní smýšlení (zbytečný strach, úzkosti) se pojí s zpomalením procesu hojení.
V – vascularisation (vaskularizace)
Zařaďte do svého rehabilitačního plánu aerobní cvičení, které však nebudou výrazně zhoršovat bolest. Kondiční cvičení zvyšující tepovou frekvenci zlepšuje průtok krve nejen v oblasti poraněného kotníku. Tím se zrychluje regenerační proces, současně nedochází ke zhoršení fyzické zdatnosti a podporujeme tím i pozitivní psychické naladění pacienta.
E – exercise (cvičení)
Postupně zařazujeme cvičení na obnovu hybnosti v kloubu, zlepšení síly svalů, u kterých došlo vinou poranění k oslabení a inhibici, obnovení propriocepce (vnímání polohy a pohybu částí těla) a zlepšení hybných stereotypů (chůze, běh ..). Systematické cvičení od prvních dnů po zranění a kvalitní rehabilitace snižují riziko opětovného poranění a vzniku tzv. chronické instability.
2.FÁZE – POZDNÍ ÚRAZOVÁ
V této fázi se snažíme o podporu hojení zranění a postupný návrat do aktivního života. Snažíme se o redukci otoku, která nám dovolí zvětšovat rozsah pohybu v hleznu a snížit bolestivost při pohybu. Mělo by docházet k návratu plné hybnosti v kloubu, obnovení síly ochablých svalů (např. peronealních svalů, lýtkového svalu ..) a propriocepce.
Pro zlepšení hybnosti v kotníku volíme mobilizační cviky, např. v nákroku, kde provádíme pohyb do všech směrů. Pracujeme na zlepšení stability kotníku, nejprve ve statických pozicích, později i v dynamických cvicích. Pro ztížení podmínek pro udržení stability v hleznu pak lze využít různé balanční pomůcky (balanční úseče, čočky, bosu atd.).
K posílení svalů nohy můžeme v prvních fázích využít izometrické posilování, kdy zaktivujeme sval proti odporu, avšak nedochází k pohybu v kloubu. Toto posilovaní je dobře tolerováno i krátce po úraze, a proto jej můžeme ihned zařadit do rehabilitačního programu. Postupně zařazujeme koncentrické posilování proti odporu (např. odporové gumy) a excentrické posilování.
3.FÁZE – PŘÍPRAVA NA SPECIFICKOU SPORTOVNÍ ZÁTĚŽ
V konečné fázi rehabilitace se věnujeme převážně k návratu do aktivního života a přípravě na specifickou sportovní aktivitu. Především pro sportovce je etapa rehabilitace velice důležitá, neboť se zaměřujeme na konkrétní pohyby, které ve svém sportu využívá. Je nutné mít zvládnutou techniku odrazu, dopadu, změny směru běhu, akceleraci i deceleraci. I drobné nedostatky v těchto pohybech se pak mohou negativně projevit na celkovém výkonu hráče. Zařazujeme intenzivní posilovací zaměřenou nejen na maximální sílu celých dolních končetin, ale budování objemu svalů nebo jejich vytrvalosti. Volíme také plyometrická cvičení, rychlostně – koordinační cvičení i akcelerační a deakcelarační trénink.
