Vykloubení a nestabilita ramene – příčiny, příznaky a léčba

Ramenní kloub je kvůli své anatomické stavbě velice náchylný pro vykloubení (subluxace až luxace), které mohou později způsobit vznik nestabilního ramene. K vykloubení ramene dochází obvykle vlivem úrazu (akutní traumatické) a nebo na základě vrozené vady či jiné poruchy těla, např. dysplazie kloubní jamky, centrální mozkové příhody. Podle směru vykloubení hlavice pažní kosti dělíme luxace na přední, zadní nebo dolní. Úrazová luxace ramene se kromě intenzivní bolestí projevuje také pocitem vyskočení ramene nebo „lupnutím“ v kloubu.

Ramenní kloub

Ramenní kloub je komplex spojení lopatky, pažní kosti a klíční kosti. Pro vykloubení je však nejrizikovější skloubení lopatky, která vytváří jamku, a hlavice pažní kosti (glenohumerální kloub). Jamka kloubu je velice mělká a hlavice pažní kosti má možnost velkého rozsahu pohybu v různých směrech. Proto musí být rameno zpevněno pomocí kloubního pouzdra a vazů. Na stabilizaci ramene se aktivně podílí také šlachy okolních svalů. Skupinu svalů (subscspularis, supraspinatus, infraspinatus, teres minor a dlouhá hlava biceps brachii), jejichž šlachy pomáhají udržet hlavici pažní kosti v jamce během pohybu, označujeme jako rotátorovou manžetu.

Vykloubení ramene

Vykloubení je laický výraz pro poranění kloubu, při kterém dojde k násilné změně postavení kloubních ploch. Podle závažnosti rozlišujeme, zda se jedná o subluxaci nebo luxaci kloubu. Při subluxací je zachován kontakt kostí v kloubu, avšak jejich postavení je vyosené. Pokud došlo k úplné ztrátě kontaktu mezi artikulujícími kostmi, označujeme tento stav za luxaci. Ať už v případě subluxace nebo luxace jamka lopatky a hlavice pažní kosti pak nejsou v ideálním kontaktu a tím se zhoršuje funkčnost kloubu (zmenšený rozsah hybnosti, nestabilita při pohybu ..).Vykloubení ramene je častý důvodem, proč se mnozí hokejisté neúčastní MS v hokeji.

Příčiny vykloubení ramene

K vykloubení ramene dochází buďto vlivem úrazu nebo na základě vrozené vady či jiné poruchy těla.

Traumatické vykloubení ramene bývá způsobeno pádem, nárazem, úderem či jiným násilným manévrem na ramenní kloub. Vyššímu riziku vzniku tohoto typu poranění jsou vystaveni hráči kontaktních sportů, např. box, rugby, americký fotbal. Sporty, u kterých je vyšší pravděpodobnost pádu nebo úderu do natažené paže, např. lyžování, volejbal .., jsou rizikovější pro traumatické vykloubení ramene.

K habituálnímu vykloubení dochází vlivem vrozené vady (dysplazie jamky) nebo jinou poruchou, která sníží možnost fixace ramenního kloubu. Mezi tyto poruchy můžeme zařadit parézu brachiálního plexu nebo cévní mozkovou příhodu s následnou hemiparezou. U těchto poruch pozorujeme ochrnutí svalů horní končetiny a tím je znemožněna aktivní stabilizace kloubu.

Typy vykloubení ramene

Dle toho, kterým směrem se hlavice pažní kosti vychýlí (dislokuje), rozlišujeme (sub)luxaci na přední, zadní a dolní. Ve většině případů se hlavice pažní kosti dislokuje směrem vpřed (až v 90 % případů). Mechanismus poranění bývá násilné zabrždění pohybu natažené paže směrem vpřed. K zadní (sub)luxaci dochází zhruba ve 2-4 % případů a v mnoha případech je úraz následkem křečového záchvatu (epilepsie, zasáhnutí elektrickým proudem ..) nebo přímého nárazu ramene. Subluxace hlavice směrem dolů je velice raritní (okolo 1 % všech subluxací) a obvykle za ní stojí silný náraz nebo velký pád (nehoda na motocyklu, pád ze skály, při jízdě na lyžích nebo při sjezdu na horském kole).

Tyto typy vykloubení ramene mohou být navíc doprovázeny různými komplikacemi, nejčastěji pak Bankartovou lézí a Hill-Sachsův defekt. Bankartova léze vzniká odtržením přední části labra (vazivově chrupavčitého lemu okolo jamky ramenního kloubu) a obvykle bývá přítomna u přední subluxace. Hill-Sachsův defekt je kostní zranění zadní boční částí hlavice pažní kosti, které se často objevuje při přední luxaci a mnohdy doprovází Bankartovu lézi. Jako přidružené poranění u zadní luxace bývá reverzní Bankartova léze (odtržení zadní dolní části labra) nebo reverzní Hill-Sachsův defekt (zranění přední vnitřní části hlavice pažní kosti). Komplikací dolní luxace pak bývá poranění axilárního, radiálního nebo mediálního nervu, poranění svalu rotátorové manžety ..

Příznaky (sub)luxace

K traumatické (sub)luxaci dochází nejčastěji během sportovní aktivity, pádu nebo nárazu a je doprovázena pocitem vyskočení pažní kosti z kloubu, loupavým nebo praskavým zvukem a intenzivní bolestí. To pravděpodobně znemožní dále pokračovat v činnosti a omezí funkčnost paže. Následně dojde ke zmenšení rozsahu pohybu v rameni (především do upažení – abdukce a předpažení – flexe), snížení síly svalů ramenního kloubu a obecně k slabosti a výraznému omezení hýbat s paží. Dále také lze nahmatat výrazná mezera mezi akromionem a hlavicí pažní kosti.

Pokud došlo k vykloubení ramene, zvyšuje se riziko vzniku tzv. nestability (instability) ramene. K rozvoji nestabilního rameno dochází vlivem opakované subluxace pažní kosti. Ramenní kloub ztrácí svou stabilitu a je náchylnější k dalšímu „vyhození“. Nestabilita ramenního kloubu se projevuje opakovaným pocitem vyskočení ramene, pocitem vyrazné volnosti a nezpevněnosti ramene, možnou bolestí při vyskočení ramene a nestabilitou při pohybu v ramenní kloubu.

Léčba (sub)luxace a nestability ramenního kloubu

Při vymknutí ramene z kloubu povedou vždy vaše první kroky na lékařskou pohotovost. Zde specialista rozhodne, jaký bude postup pro návrat hlavice pažní kosti zpět na centrovanou pozici. Doktor se může rozhodnout pro repozici ramene speciální repozičním manévrem. Pokud došlo pouze k lehké subluxaci, kterou nedoprovází žádné komplikace (např. Bankartova léze), obvykle stačí rameno fixovat pomocí ortézy. Pokud však poranění ramene je výraznější a doprovází jej některá z lézí nebo defektů, které se zjistí pomocí magnetické rezonance, obvykle se doporučuje provedení artroskopie se současnou reparací poškozené tkáně. Chirurgickým zákrokem by se mělo snižovat riziko opětovného vykloubení a vzniku chronické instability ramene.

Konzervativní terapie

V případě, že došlo pouze k drobné subluxací bez výraznějšího poranění struktur v rameni, terapie spočívá v postupném rozhýbávání kloubu, obnově svalové síly a zlepšení stability ramene. V prvních dnech bývá rameno bolestivé, citlivé na dotyk a se sníženou možností pohybu v kloubu.

Pomocí pasivních pohybů (s pomocí terapeuta) se postupně snažíme zvyšovat rozsah pohybu v rameni. Následně se zaměřujeme na aktivní hybnost. Pacient obvykle nedokáže sám provést pohyb v ramenním kloubu do všech směrů v plném rozsahu pohybu. Proto můžeme hlavně v prvních fázích rehabilitace využít tzv. izometrickou kontrakci, tedy aktivaci svalu proti odporu bez nutnosti pohybu v kloubu.

S postupným zlepšováním hybnosti přidávám koncentrickou kontrakci, nasledně i proti odporu nebo se závažím. Velice často dochází k oslabení deltového svalu, proto je vhodné zaměřit se na jeho posílení. Současně se snažíme o centraci a stabilizaci ramenního kloubu. Zaměřujeme se na aktivaci svalů rotátorové manžety, cvičení v opoře o předloktí nebo dlaně. Po obnovení hybnosti a zlepšení stability nasleduje práce na obecném posílení svalů horní končetiny a zapojení do pohybových vzorů (např. hod, úder atd.). Horní končetinu zatěžujeme komplexně v tahu (shyb, stahování kladky, mrtvý tah..) i tlaku (různé varianty kliku, bench press, military press..).