Bolest lokte – příčiny, léčba a posilování

Bolest lokte nemusí být jen problémem tenistů. Objevuje se u lidí se sedavým zaměstnáním, manuálně pracujících i vrcholových sportovců. To je třeba brát v potaz při diagnostice i samotné léčbě, protože bolestivý loket bude mít jiné nároky u závodního oštěpaře a jiné u účetního. V článku se pokusím popsat základní anatomii lokte, nejčastější příčiny, diagnostiku a co brát v potaz při léčbě bolesti lokte (z hlediska fyzioterapie a pohybu).

Anatomie lokte

Loketní kloub je složený kloub, kde se spojují 3 kosti – pažní, vřetenní a loketní. Celý kloub, můžeme rozdělit na 3 klouby menší, které spojují jednotlivé kosti:

• Articulatio humeroulnaris – kladkový kloub, spojující pažní kost s loketní
• Articulatio humeroradialis– Kulovitý kloub, kde artikuluje pažní kost s vřetenní
• Articulatio radioiulnaris proximalis – Kolový kloub mezi vřetenní a loketní kostí.

Všechny tři klouby jsou obsaženy v jednom kloubním pouzdru, které je po stranách zesílené kolaterálními vazy. Z vazů je tu dále ligamentum anulare radiale, které podchycuje krček vřetenní kosti.

V kloubu se dále nachází bursy, neboli tíhové váčky. Ty mají za úkol snižovat tření, nejčastěji mezi šlachou a kostěnou strukturou, se kterou by jinak přišla do kontaktu. V případě jejich přetížení, může vzniknout zánět a tedy bursitida.

 

Pohyby lokte a jejich omezení

Největší pohyb má loket ve směru flexe a extenze, dále je schopen supinace a pronace, které jsou důležité například při manipulacích s předměty.

• Flexe – 125-145°
• Extenze 0-5°
• Supinace 85-95°
• Pronace 85-95°

Při bolestech lokte je důležité vyšetřit si hybnost do všech směrů a na základě odchylky od druhé strany (případně od tabulkové hodnoty při bolestech obou loktů). Při traumatech lokte je typicky omezen rozsah do všech směrů v různé míře. Neúrazový stav naopak má často výraznější omezení do jednoho směru a později se omezují další pohyby i mimo loket.

 

Příčiny bolesti lokte

Příčin lokte existuje celá řada, pro zjednodušení si diagnózy můžeme rozdělit dle lokace bolesti a podle typu příčiny.

Rozdělení bolesti lokte dle lokace bolesti:

• Bolest lokte (bolest v oblasti okovce)
• Bolest vnitřní strany lokte
• Bolest zevní strany lokte
• Bolest loketní jamky

 

Rozdělení bolesti lokte dle typu příčiny

• Přetížení lokte
• Zranění lokte
• Onemocnění loketního kloubu
• Přenesená bolest lokte

 

Přetížení lokte

Přetížení tkání v oblasti lokte je nejčastější příčina pro bolest lokte. V oblasti lokte dochází k přetížení na 4 místech a to v oblasti šlach flexorů a extenzorů zápěstí (tenisový, respektivě golfový loket) a v úponové šlaše biceps a triceps brachii. Ačkoliv se v každém případě jedná o podobnou problematiku, tak se liší zacílením léčby. Každá z těchto tendinopatií/entezopatií se projevuje při jiných pohybech a činnostech a to je třeba brát v potaz při výběru správných cviků.

Dále je třeba zmínit, že u takzvaných epikondylitid (nazvané podle výstupku na pažní kosti epikondylu a koncovka itis značící zánětlivý proces) se předpokládal zánět

Tenisový loket (Laterální epikondylitida)

Tenisový loket bude hrát prim co se týče četnosti u bolesti lokte. Patří mezi takzvané entezopatie a jeho známost je tak velká, že se bolest lokte generalizuje a automaticky se problém popíše jako tenisový loket. Nepřiměřenou zátěží zde dochází k poranění šlach a jejich úponů extenzorové skupiny svalů (svaly které zvedají zápěstí a natahují prsty). V tomto případě je bolest na zevní straně lokte a hřbetu předloktí.

Vzniká náhle nárazovou těžkou činností, nebo postupně opakovanými pohyby, bez dostatečné regenerace Jak název napovídá, tak se zranění může objevit u tenistů, případně u ostatních raketových sportů. Málokdy jsou postiženi profesionální sportovci, jelikož mají lepší techniku a hlavně jsou na zátěž adaptování. Větší riziko je u amatérů, zejména pokud hrají nárazově. Dále se poranění objevuje u pracovníků v úklidu, zahradníci, dělníci a lidé pracující v kanceláři.

Golfový loket (mediální epikondylitida)

Méně častý, také nazývaný oštěpařský loket. V tomto případě jsou postiženy šlachy flexorové skupiny svalů, které ohýbají zápěstí a prsty. Vzniká na základě opakovaných pohybů, nebo nárazové těžké činnosti, která zahrnuje flexi zápěstí a pronaci. Mediální znamená blíže středu a dominantní je tak bolest na vnitřní straně lokte a předloktí.

Tendinopatie triceps brachii

Tendinopatie triceps brachii se svou šlachou upíná na okovec (olecranon), což je výběžek loketní kosti. Hlavním mechanismem přetížení je opakované, nebo silové natahování lokte, bez dostatečné síly, nebo předchozí regenerace šlachy. K tomuto pohybu dochází při zvedání břemene nad hlavu, vrhání a házení nebo úderu při tenisu. K bolesti lokte může docházet i při pokrčování lokte, konkrétně při excentrické práci tricepsu. Tento mechanismus se uplatňuje při dopadu na bradla v gymnastice, nebo při dopadech a nárazech na přední kolo při jízdě na kole a motorce.

Tendinopatie distální šlachy biceps brachii

Problémy spojené s úponovou šlachou bicepsu se projevují bolestí v loketní jamce a přední straně paže. Vzniká přetížením z pohybů do flexe lokte a supinace. Děje se tak při nadměrné práci se šroubovákem, přenášení těžkých věcí a ze sportů můžeme zmínit gymnastiku, vzpírání a závodní lezení.

Bursitida loketního kloubu

Bursitida, neboli studentský či písařský loket, je přetížení tíhového váčku v oblasti lokte. Bursa je v lokti umístěna povrchově a přetíží se například při dlouhém opření loktů o stůl jako při psaní, nebo studiu. K bursitidě může dojít i na základě předchozího zranění a pádu na loket.

V tíhovém váčku v takovém případě vznikne zánět, což způsobí bolest lokte. Loket je v takovém případě oteklý, horký na dotek a nemůžeme ho plně natáhnout nebo pokrčit.

Zranění lokte

Trauma v oblasti paže a předloktí je další častá příčina, kde se objevuje bolest lokte. Bolesti předchází pád na ruku, nebo úder do oblasti lokte a blízkého okolí. Méně závažné je naražení lokte a vážnější jsou zlomeniny v oblasti lokte a jeho luxace.

Mezi zranění v oblasti lokte řadíme:

• naražení lokte
• fraktury distálního humeru
• fraktury proximálního radia
• fraktury proximální ulny
• luxace loketního kloubu

Příznaky se mírně liší na základě typu poranění, v určitých případech je omezena pronace a supinace, v jiných je bolestivé natažení lokte, nebo jeho pokrčení, případně jejich kombinace. Shodné pro všechny zranění je možnost otoku, hematomu a palpační citlivosti v oblasti lokte.

Kromě naraženin probíhá léčba znehybněním loketního kloubu, případně i operačním řešením. Po zhojení kosti a vazu následuje postupná zátěž. Nejprve se může jednat o izometrická cvičení, lehké opírání o ruku, nácviku jemné motoriky. Naopak klidový režim vede ke snížení svalové síly a menší adaptaci tkáně na zátěž, což dále prodlužuje dobu rekonvalescence.

Onemocnění loketního kloubu

Hlavní zástupci této kategorie jsou revmatoidní artritida a artróza loketního kloubu.

Pro artritidu platí střídání zánětlivých a nezánětlivých období, které mají vliv na bolest lokte.

Artróza lokte se projevuje bolestí nejprve při pohybu, při pokročilejších stádiích se objevuje i klidová bolest lokte. Z dlouhodobého hlediska je zde vhodná určitá forma silového tréninku, při které se sníží intenzita symptomů a zabraňuje se zhoršování artrózy.

Přenesená bolest lokte

Loket nás může bolet i na základě problému mimo loket.

Rizikové faktory pro bolest lokte

Mezi rizikové faktory patří jak typ a hlavně intenzita zatížení v rámci zaměstnání a sportu, tak vlastní fyzické předpoklady. Rizikové faktory pouze znamenají, že mohou zvyšovat pravděpodobnost výskytu bolesti lokte. Pokud budu vykonávat rizikový pohyb o velké intenzitě a zároveň jsem na tento pohyb dostatečně adaptován, tak je riziko menší, než bez adaptace.

• Nedostatečná svalová síla flexorů a extenzorů zápěstí a lokte
• Opakovaná zátěž bez dostatečné regenerace po zatížení svalů okolo lokte
• Příliš velká jednorázová zátěž
• Diagnózy nepřímo spojené s bolestí lokte – Syndrom karpálního tunelu, De Quervainova nemoc, ruptura rotátorové manžety

 

Rizikové činnosti:

• Tenis a další raketové sporty
• Vzpírání
• Baseball, vrhání a závodní lezení
• Práce s vibračními nástroji (zbíječka)
• Manuální práce s nářadím (šroubování, hoblování, práce s kleštěmi apod.)
• Práce na zahradě (odstraňování plevele, práce s rýčem a motykou apod.)
• Uklízení (práce se stěrkou, mopem, hadrem apod.)

 

Rizikovým faktorem může být v podstatě jakýkoliv pohyb lokte, předloktí a zápěstí. Vybral jsem pouze ty nejčastější se setkáváme v praxi.

Diagnostika bolesti lokte

Správně vyšetření lokte je velice důležité pro zvolení správné léčby. Již na základě anamnézy bychom měli mít dobrou představu o jaký problém se jedná. Zajímá nás především, jak dlouho bolest lokte trvá, jestli jí předcházel úraz, činnosti způsobující bolest a úlevu, případně jestli je bolest přítomná i v klidu.  Podle toho poté vyšetřující volí postupy, tak aby vyšetření netrvalo příliš dlouho, ale zároveň aby měl jasný závěr (Obecně se dá říct, že je lepíš varianta udělat některá specifické testy navíc, že něco podcenit).

Následuje klinické vyšetření, které zahrnuje aspekci pro zjištění deformit, otoků, zarudnutí apod.. Pohmat využíváme pro orientační zjištění stavu svalového napětí, teploty kůže atd.. Samozřejmostí je vyšetření pasivního a aktivního rozsahu lokte a přilehlých kloubů a následně odporové a specifické testy.

Na základě těchto informací určujeme příčinu problému a pro potvrzení/vyloučení, nebo v případě nejistoty volíme zobrazovací metody dle potřeby (MRI, rentgen, ultrazvuk atd.) Výsledný snímek si dáváme do kontextu celé problematiky jelikož ne vždy koreluje patologie na snímku s klinickým stavem pacienta.

Léčba lokte a posilování

Po správně provedené diagnostice můžeme přistoupit k léčbě která by z velké části měla zahrnovat aktivní cvičení a režimová opatření. Jako doplněk volíme techniky měkkých tkání, mobilizace, fyzikální terapii (elektroterapie, magnetoterapie, rázová vlna apod.), na těchto metodách by ale neměla být založena celá léčba.

Ke cvičení bychom měli přistupovat jako při klasickém posilování. Rozdílem bude respektování bolesti, ve většině případů (zejména bolestí neúrazových) je v pořádku cvičit přes mírnou bolest obvykle do 3-4 bodů na analogové škále bolesti. V průběhu cvičení by nemělo docházet ke zvýšení bolestivosti, v takovém případě ubíráme intenzitu cvičení (počet opakování, počet sérií,zátěž apod.). Cvičení by mělo podléhat progresivní zátěži, aby se tkáně mohli adaptovat na větší zátěž.

Zaměřit bychom se měli zejména na:

1. Posilování svalů v okolí lokte – v závislosti na diagnóze to budou zejména flexory, extenzory zápěsti, biceps a triceps brachii. V počátku může být vhodné tyto svaly cvičit izolovaně, ale co nejdříve by se mělo přejít na komplexnější cviky jako jsou různé varianty kliku, shybu, australských přítahů atd.
2. Mobilita – na základě vyšetření hybnosti kloubů bychom měli zjistit deficity hybnosti určitých kloubů, nejčastěji se budeme zaměřovat na:
   • Cviky na mobilizaci zápěstí
   • Cviky na mobilizaci lokte
   • Cviky na mobilizaci ramene
   • Cviky na mobilizaci lopatky
   • Cviky na mobilizaci krční páteře
   • Cviky na mobilizace hrudní páteře
3. Stretching a uvolnění svalů, fasciíí a kůže
   • Ze svalů nás budou zajímat zejména 4 svalové skupiny a to flexory lokte, extenzory lokte, flexory předloktí a extenzory předloktí. A až dále pokračujeme podle potřeby dále směrem k rameni, krku a hrudníku a na druhou stranu k ruce.
   • Z fascií se nejprve zaměříme na nejbližší k lokti a to fascii pažní a předloktetní (fascia brachii a antebrachii), případně intermusculární septa paže, která oddělují svaly přední a zadní strany paže.
   • V některých případech je hlavním problémem posunlivost kůže a podkoží. V ostatních případech volíme ošetření kůže a pokoží pouze jako vedlejší metodu. Jedním ze způsobu ošetření je tzv. Kiblerova řasa.

Prevence bolesti lokte

Nejlepší prevencí bolesti lokte je dostatečná svalová síla svalů v okolí lokte. Toho dosáhneme silovým cvičením, které má také svá úskalí. Nadměrnou jednorázovou, nebo dlouhodobou zátěží může dojít k přetížení struktur lokte. Tomu se vyhneme postupným zatěžováním a dostatečnou regenerací mezi cvičebními jednotkami.

Sportovci mohou v rámci sezony využívat různé únavové protokoly, aby zůstali v co nejlepší fyzické kondici s nízkým rizikem přetrénovanosti.

Závěrem je nutno podotknout, že jakákoliv prevence pouze snižuje riziko vzniku bolesti lokte a nezaručí nám, že k bolesti nikdy nedojde. Určitá míra bolesti je v životě přirozená a na nás je se s ní naučit co nejlépe pracovat aby měla co nejkratší trvání, případně byla snesitelnější.